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X县医疗保障局工作总结暨工作谋划

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X县医疗保障局工作总结暨工作谋划

X县医疗保障局2020年工作总结暨2021年工作谋划

 

2020年,XX县医疗保障局全面贯彻落实省、市医疗保障各项工作要求,紧紧围绕县委、县政府中心工作,坚持精准服务工作理念,坚持求真务实工作作风,树立发展新理念,努力提高政策实施的全局性、系统性,增强协调力和执行力,加强风险监管,发挥医保对医疗行为的监管作用,努力提升医疗管理服务水平,有效控制医疗费用不合理增长,推进三医联动改革纵深发展。

一、2020年医保基金运行情况

职工医保:2020年我县城镇职工医疗保险共参保34593人(其中在职19185人,退休15408人),基金收入6120万元,其中统筹基金3590万元,个人账户2530万元;
2020年城镇职工基金已支付2590万元,其中统筹基金已支付1734万元,个人帐户基金已支付856万元。

居民医保:2020年全县城乡居民参保人数649590人,参保率99%。筹资标准人均800元,其中个人缴费250元,各级政府财政补助550元,本年筹资总额51967万元,其中住院统筹资金41249万元,门诊统筹6496万元,提取大病保险资金4222万元。

截止2020年10月底城乡居民资金已支付38432万元,其中住院统筹资金已支付34463万元,门诊已支付3969万元。

二、主要工作开展情况

(一)规范制度,推进党建和党风廉政建设

一是加强对党内政治生活状态、党的路线方针政策、意识形态工作的领导。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员、党务公开等基本制度,不断推进机关党建制度化、规范化、科学化。认真学习贯彻《准则》和《条例》,严肃党内政治生活,修订完善民主集中制、党组议事规则,一把手末位表态制等制度,夯实“两个责任”,推进全面从严治党在基层落地生根。二是制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等4个会议制度、11个工作制度、5个工作规范、4个管理制度,在日常工作中严格落实各项内部管理制度,规范各项工作行为,确保内部工作运行规范有序。

(二)众志成城,做好疫控期间医保及社区工作

一是为医保基金开通绿色通道,提前施行资金预付。向4家定点医院各拨付资金100万元,专项用于新冠肺炎集中救治;
二是架起云端连心线,协调XX第一医院建立“云端药房”。由医保职工、医院配置人员和各乡镇(社区)联络员组建微信群等方式,收集汇总患者需求信息,集中购置、配送上门,累计为360名患者购置了500余药品。此做法先后被河南省医疗保障局、河南日报多家媒体报道转发;
三是创新医保微信办理方式,助力疫情阻击战。城乡居民医保业务实现网上办、掌上办,在“豫保通”微信公众号上新开通了参保人员个人信息维护、跨省备案、省内转诊、急诊备案等功能,进一步方便参保人员。四是强化责任落实,让党员干部更尽心。抽调3名同志到县新冠肺炎疫情防控指挥部,参与全县疫情联防联控工作。织密社区网格管控,在分包网格设立2个执勤点,局领导班子带4个小组日夜值守,切实垒起防疫城墙;
2020年5月XX县医保局被授予“青年五四奖章集体”荣誉称号。

(三)聚焦基金安全,维护好百姓救命钱

2020年,我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段,加强对欺诈骗保的查处力度,有效维护基金安全。具体做好以下工作:一是加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓,成立打击欺诈骗保攻坚行动领导小组,抽调各股室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业人员开展行动,有效保障了各项工作的推进。二是完善工作机制。探索医保医师行业自律机制,设立定点医院政策联络宣传群,开展政策宣传和违法违规行为通报;
加强与公安部门联动,及时将重大案件线索移交公安部门;
按照市局要求落实打击欺诈骗保例行报告制度。三是强化查处力度。持续开展打击欺诈骗保专项治理活动,采取数据分析、日常审核、突击检查相结合的方式对两定单位的医保政策执行情况、医疗行为、医疗费用进行监管审核,共督查定点医疗机构27家、定点零售药店82家、定点村室748家、巡查住院患者1500余人次,抽取病历4500余份,约谈限期整改定点医疗机构17家、暂停4家一级定点医疗机构部分科室、暂停定点药店8家、暂停定点村室8家,拒付医保基金114.83万,追回医保基金57.38万元,拒付参保个人31人108.68万元,以上合计280.89万元。四是加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体,并结合日常执法检查,广泛宣传有关政策,发放各类宣传手册13000余份,海报300余张,所有定点医院滚动播放宣传警示语,组织两定机构负责人开展警示教育4次,为2000余人次提供政策咨询服务。

(四)聚焦效能提升,推行领跑者服务标准

一是深入落实“让群众少跑路”窗口活动,打造“便民”医保。对照省、市局政务服务事项清单进行自查完善,医保经办规范化水平进一步提升;
梳理“最多跑一次”医保服务事项共11大类34小项,医保经办事项100%实现“最多跑一次”,100%实现“网上办”、“掌上办”;
原有新型农村合作医疗卡正式退出历史舞台,正式实现社保卡一卡通信息互通;
二是深化医保窗口效能建设,打造“暖心”医保。取消10余项证明材料,实行部分办事材料容缺受理,加强窗口人员力量配备,持续开展业务培训,梳理岗位职责,优化办事流程,建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度,局领导班子周一至周五每天一人轮流在大厅窗口带班;
推行“文明窗口服务岗”,统一正装,挂牌上岗,规范礼貌用语,提升服务意识,展现医保工作者良好形象。窗口效能得到显著提升,据统计,今年以来办事材料精简40%,人均排队时间缩短50%,人均办事时间缩短50%,办事承诺时限压缩20%,全面提升了群众办事体验。

(五)推出惠民政策,扎实做好医保扶贫工作

一是开展门诊统筹报销政策。2020年1月1日起,城乡居民基本医疗保险基金不再向个人(家庭)账户分配资金,实行门诊报销制度。往年累计结余的个人(家庭)账户余额可用于乡镇卫生院、村卫生室门诊费用支出,也可用于住院医疗费用个人负担部分,报销比例为60%,没有起付线,每人每年最高报销300元。

二是持续开展农村贫困人口门诊慢性病清零行动。我县农村贫困人口可享受门诊慢性病病种增加到19种,报销比例由65%提高至85%,慢性病申请鉴定改为工作日期间随时鉴定,随时享受待遇。重特大疾病门诊病种增加至39种,报销比例提高至85%。通过开展门诊慢性病“清零行动”,将脱贫边缘户、监测户扩面纳入“清零行动”范围内实行“清零行动常态化”。2020年已为34762位建档立卡贫困人口进行了慢性病鉴定,4785名农村贫困人员通过门诊慢性病鉴定并及时享受相应待遇。

三是开展高血压、糖尿病两病门诊报销政策。为减轻我县参保的城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担,实行“两病”门诊报销政策。正常参保的“两病”患者,经乡级定点医疗机构确诊后,可享受门诊报销待遇;
乡镇卫生院报销比例为60%;
报销没有起付线,实行按比例、限额报销。年报销限额高血压每人每年120元;
糖尿病每人每年180元;
合并高血压、糖尿病每人每年240元。四是全县县、乡定点医疗机构全面推行“刷脸就医”、“先看病后付费”工作,切实减轻参保患者垫资压力和费用负担。

(六)聚焦基金效率,控制医疗费用不合理增长

一是推动支付方式改革。与全县、乡定点医疗机构签订总额付费协议,实施医保费用总额付费管理。明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容。

二是执行濮阳市医保局、濮阳市卫健委关于确定新增和修订医疗服务价格项目(2020年第一批)的通知,执行最新医疗服务价格,保证基金运行。

三是规范药品和医用耗材采购。“4+7”集中带量采购工作改革成效显著。中选药品平均降价幅度达52%,患者药品费用负担明显减轻,尤其是慢性病和重病患者获得感强烈。25个中选药品的30天回款率达到97%,企业交易成本明显降低,多家企业取消了代理商,促进了营销模式调整和行业生态净化。评估结果反馈,91.9%的患者赞成试点政策,73.2%医生支持试点政策,社会舆论良好试点扩围:中选药品价格与联盟地区2018年最低采购价相比,中选价平均降幅59%;
与“4+7”试点中选价格水平相比,平均降幅25%。第二批集中采购33个品种中32个采购成功,共100个产品中选,122家企业参加,产生拟中选企业77家。与联盟地区2018年最低采购价相比,拟中选价平均降幅53%;
目前第三批集中带量采购工作正在进行中。

(七)大力推行“先诊疗后付费”、“一单制”结算模式

全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式,所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策;
27家定点医疗机构均已实现“一单制”结算窗口,贫困人员在这27家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制”结算。

三、工作亮点

(一)严格执行政策,保障全县人民的医保权益

坚持“人民至上,生命至上”的宗旨,针对医疗保障工作政策层次多,业务繁琐这一现实情况,为了做好医疗保障工作,我局进一步建立健全了各项规章制度,完善了业务流程,配备了各项软件设施,做到为民服务有法可依、有章可循。严格要求全体干部职工加强学习,进一步改进作风,增强责任意识,加大工作推进力度,强化精细管理,让群众办事更加便捷、舒心、顺心。

(二)创新工作方法,管好全县人民的救命钱

一是强化领导,明确责任。成立了由局长担任组长,主管领导任副组长,业务骨干为成员的打击欺诈骗保专项治理工作小组,今年重点开展了专项治理年行动,开展集中行动25次,为维护基金安全奠定了坚实基础。

二是研判分析,加强指导。及时开展基金运行分析,坚持季度、半年、年度基金运行分析制度,及时研究基金运行中存在的问题,并采取针对性措施加以解决。针对去年1-8月份基金支出增长过快的势头,局党组果断决策,签订补充协议,总额控制、超支自付,基金增长过快的现象迅速得以遏制。特别是今年以来,进一步强化对全县定点医疗机构协议管理,签订了反欺诈骗保承诺书和服务协议,完善了总额预付管理办法,基金支付较去年同期下降3000万元。

三是盯住重点岗位,管好医保医师。我们在全市率先设立了医保医师在线考试系统。建立了医保医师考试题库,対医保医师实行岗前考试,持证上岗,采取12分制考核。对日常考核中违规扣分达到6分的,取消3个月的医保资格,重新补考,考试合格后方可上岗,切实提高了医保医师政策水平和业务能力。

四是关口前移,驻地监管。将医疗服务监管由事后向事中、事前转移。我局派驻监管人员到定点医疗机构开展日常监管,从病人入院、治疗到出院进行全程跟踪监控,发现问题及时给反馈,限期整改,较大程度上规范了诊疗行为,节约了医保基金。

五是多方联动,扩大成效。多次联合卫健委和市场监管局对定点医疗机构开展医疗耗材零加成、超限用药、过渡诊疗、挂床住院违规专项治理,降低了违规现象的发生。

(三)加大宣传力度,加大医保政策知晓率

通过张贴宣传公告、悬挂横幅、在LED屏播放宣传标语以及向广大居民发放、讲解宣传册等方式宣传医保政策,使医疗保障政策深入民心,提高了参保职工、居民政策知晓率,为医疗保障工作健康开展奠定了群众基础。

四、2021年工作谋划

2021年,我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务,聚焦惠民利民便民,积极整合资源、优化服务,进一步推动医疗保障工作高质量发展。

(一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升”四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

(二)以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、省、市、县的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

(三)持续打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。

(四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。

(五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。

(六)深化医保支付方式改革。2021年,我局将大力探索按人头付费、按病种付费、DRG付费等多种新型付费方式,提高基金使用效率,避免基金浪费。

(七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

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