【卫生方案】林甸县新型农村合作医疗报销补偿方案（完整文档）

林甸县2017年新型农村合作医疗报销补偿方案为全面做好2017年全县新型农村合作医疗工作，按照国家卫生计生委、财政部《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2017〕20号）及黑下面是小编为大家整理的【卫生方案】林甸县新型农村合作医疗报销补偿方案（完整文档）,供大家参考。

林甸县2017年新型农村合作

医疗报销补偿方案

为全面做好2017年全县新型农村合作医疗工作，按照国家卫生计生委、财政部《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2017〕20号）及黑龙江省卫生和计划生育委员会等12厅局联合印发关于《黑龙江省健康扶贫工作实施方案》的通知（黑卫规财发〔2016〕108号）等文件要求，结合我县脱贫攻坚总体部署，按照上级针对新型农村合作医疗隶属过渡期“保持稳定不动”的指示精神及2017年筹资实际，制定本报销补偿方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届六中全会精神为指导，建立政府推动、农民互助、社会参与的工作机制，加大宣传力度，积极引导全县农民参加新型农村合作医疗，进一步调整完善补偿制度，提高参合农民受益水平，缓解全县农民因病致贫、因病返贫问题，促进农村经济社会协调发展。

二、补偿模式

2017年全县新型农村合作医疗补偿采取住院统筹+门诊统筹的补偿模式（普通门诊+慢病门诊+大病门诊）。

三、补偿办法及标准

（一） 补偿标准。

1.住院统筹补偿标准：新型农村合作医疗住院统筹补偿实行按比例报销为主，单病种定额补偿为辅的方式。住院患者在新型农村合作医疗确定的县乡级定点医疗机构住院方可得到补偿，县级医疗机构不能治疗确需到上级医疗机构治疗的，需经县级医疗机构初步确诊，再经县合管办批准后方可到新型农村合作医疗县级以上定点医疗机构住院治疗，住院统筹具体补偿标准如下：

（1）18种单病种定额补偿标准详见附件1 。

（2）按比例补偿病种在乡镇定点医疗机构住院治疗报销比例为90%，起付线为100元；在县级定点医疗机构住院治疗报销比例为75%，起付线为500元；在县级以上定点医疗机构就诊报销比例为45%，起付线为1000元；最高报销补偿额16万元（住院及门诊大病累计报销补偿不得超过16万元）。具体补偿标准详见附件2。

2.门诊统筹补偿标准：

（1）普通门诊统筹补偿比例为70%，年个人补偿封顶线150元（县医院、中医院、妇幼保健院所做的辅助检查、化验纳入普通门诊报销范围，报销比例为50%）。

（2）慢病门诊补偿比例为70%，根据病种的不同，年个人补偿封顶线最高2000元。

（3）大病门诊补偿比例为70%，年个人补偿封顶线10000元。尿毒症患者门诊血液透析治疗年个人封顶线40000元。

门诊统筹补偿标准详见附件3。

（4）乡、村两级医疗机构一般诊疗费拨付：根据黑龙江省卫计委《关于做好2015年新农合工作的通知》精神，我县2017年乡、村两级医疗机构一般诊疗费拨付采取总额控制的方式；村级一般诊疗费按照参合人数每人10元的标准拨付；乡镇卫生院住院及门诊一般诊疗费原则上根据前两年度一般诊疗费发生情况确定本年度一般诊疗费总计不超过300000元（住院诊疗费每人次按30元计算，门诊诊疗费按总额扣减住院诊疗费后按人次均摊）。

（二）不予补偿范围。

1.因第三者责任或打架斗殴、吸毒、自杀、自残、犯罪行为、酒后闹事等事故所发生的医药费用。

2.住院报销补偿当中住院医药费（包括门诊辅助检查）以外的门诊医药费用。

3.机动车引发的交通事故（含摩托车）所发生的医药费用。

4.营养品、保健品等费用。

5.按摩、假肢、美容、义齿、配镜等特殊医药费用。

6.就医交通费、陪伴费、伙食费、空调费、取暖费。

7.县域内定点医疗机构使用《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药品目录》以外的药品所发生的医药费用。

8.输血互助金。

9.流产，引产，取出、放置宫内节育器所发生的医药费用。

10.住院床费在乡镇卫生院每日超过8元的部分、在县级医疗机构每日超过20元的部分、在县级以上医疗机构每日超过24元的部分。

11.与所患疾病治疗无关的医药费用。

12.重复参保患者所发生的医药费用。

（三）降段补偿范围。

1.累计超过500元的大型辅助检查费、材料费、血费及血液制品（造血系统疾病及血友病患者除外），以及县级以上医疗机构使用《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药品目录》以外的药品，报销比例为医疗机构规定报销比例的50%。

2.在县级以上定点医疗机构住院治疗，未按规定办理转诊手续的参合患者、在异地居住未按规定报告住院的参合患者，按比例报销病种按照25%的比例报销，按定额报销病种执行定额标准的50%进行补偿。

（四）优势补偿。

1.参合患者年度内因患一种疾病或几种疾病多次住院治疗的，可多次补偿；对患有多种疾病，既适合单病种定额报销补偿病种，又适合按比例报销补偿的，按患者受益高的补偿模式进行结算。

2.县域内定点医疗机构儿科住院患者报销补偿时，不设起付线（儿科患者必须为2003年1月1日后出生的儿童）。

3.年满70周岁（1947年1月1日前出生）的参合老人，报销时提高5个百分点进行补偿。

4.参合建档立卡贫困人口住院（含本方案中重特大疾病）及门诊大病（恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后服用抗排异药品和造血系统疾病）、门诊慢病报销比例在原有基础上提高5%（单病种定额除外）。

5.既是年满70周岁（1947年1月1日前出生）的参合老人，又是贫困人口的，只享受提高5%的报销补偿，不能享受双重待遇。

6.享受优势补偿的参合患者，最终报销比例不得超过100%。

（五）重特大疾病医疗保障。

对以下三类重特大疾病报销比例按可报销费用的70%进行补偿。（详见附件2）

第一类：参合0-14周岁（2003年1月1日后出生）儿童所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄住院治疗的；

第二类：乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，第一次手术治疗及第一次放化疗住院治疗的；

第三类：尿毒症、耐多药肺结核、精神分裂症、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、血友病、I型糖尿病、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂住院治疗的。

（六）参合农民就医程序。

1.参合农民在县内定点医疗机构住院治疗时，必须持合作医疗卡、身份证或户口本，经定点医院合作医疗科（以下简称合医科）进行网上登记，方可办理住院手续；出院时由定点医院进行网上核算，即时结报。

2.因县内定点医院技术、设备等条件所限，需转诊到上级医疗机构确诊治疗的疑难重症参合患者，应先经县内二级医院具备转诊资质的医生提出转诊意见，合医科审核登记，再持转诊申请单到县合管办办理转诊审批手续；急诊患者因病情需要转往县级以上医疗机构治疗的可先行住院治疗，但必须在7个工作日内补办转诊手续。同时，将在具备条件的县级以上定点医院逐步开展即时结报，简化县级以上医疗机构报销补偿程序，最大限度的方便参合农民。

3.参合农民在外出打工、学习、工作或其他原因在外地长期居住期间患病的，可就近到当地公立医院就诊，并在7个工作日内告知县合管办，告知内容包括患者姓名、身份证号码、所患疾病名称、就诊医院科别等相关信息，报销补偿时，需由居住地街道居委会或村委会出具居住证明，证明中要注明患者姓名、身份证号码、居住的确切地址、居住原因等，患者出院后持报销补偿资料、居住证明到参合所在地乡镇进行报销补偿。

四、实施启止时间

2017年新型农村合作医疗报销补偿工作从2017年1月1日开始，2017年12月31日结束，报销补偿工作可顺延到2018年2月末。

五、保障措施

（一）加强领导，提高认识。建立和完善新型农村合作医疗制度是农村社会保障制度改革的重要内容，要切实加强领导，精心组织实施，坚定不移地推进工作，卫计和扶贫部门要做好贫困人口的身份确认工作，确保对此类参合人群报销补偿时优惠政策的顺利实施。

（二）强化宣传，教育引导。采取多种形式向农民宣传实施新型合作医疗制度，以保障农民医疗需求，抵御因病致贫、因病返贫，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，积极参加新型农村合作医疗。

（三）加强管理，服务到位。县合管办要加强对定点医疗机构的监督管理，严格控制医药费用不合理增长，在保证医疗服务质量的前提下，最大限度的降低参合患者治疗费用，进一步降低参合患者治疗自付费用。

（四）运行有序，严格监督。县合管办要采取张榜公布等措施，定期公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民直接进行监督，保证农民参与和知情的权利，确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

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