【卫生方案】唐县新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

唐县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案按照《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》文件的要求，保证在基金安全的基础上让参合农村居民最大程度的受益，根据我县2015年度新型农村合下面是小编为大家整理的【卫生方案】唐县新型农村合作医疗住院统筹补偿方案,供大家参考。

唐县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

按照《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》文件的要求，保证在基金安全的基础上让参合农村居民最大程度的受益，根据我县2015年度新型农村合作医疗运行情况，经认真测算，现制定《唐县2016年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案》。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面

各级财政补助资金主要用于大病统筹。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余

既要将合作医疗基金最大程度地用到参合农村居民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持便民利民宗旨

在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（四）坚持合理利用卫生资源

适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（五）保持政策的稳定性和连续性

2016年住院统筹补偿方案，从2016年1月1日起开始执行，并确保在一个运行年度内参合农村居民公平享受新农合政策。

二、医疗费用补偿

（一）住院补偿范围

新农合基金用于参合农村居民因自然性疾病在省内定点医疗机构、省外非营利性医疗机构住院所支付的《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2016年版），河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》文件规定的诊疗费用。

符合国家计划生育政策内的2016年新生儿，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用依其户籍与其父母其中1人合并计算，直至一人最高封顶线。但对新生儿童要建立独立的病历。新生儿当年不再缴纳个人参合费用。办理报免时，必须携带生育证、《出生医学证明》、父母参合证明、户口本、有效身份证明。

（二）保定市内及县内住院报销程序

在保定市内及县内乡级以上定点医疗机构住院的参合患者，实行出院即报。参合患者入院前需向定点医疗机构提供合作医疗证、身份证和户口本，定点医疗机构核实无误后，对符合报免条件的在新型农村合作医疗管理系统上进行登记，每日将患者医药费用进行上传。参合患者出院后，定点医疗机构按合作医疗有关规定进行审核报免，打印出补偿结算单，患者本人或其近亲属或其法定代理人签字按手印后，领取补偿金。

（三）域外住院报销程序

经转诊审批登记后到域外医疗机构住院治疗的或外出打工、因事外出及长期或临时在外居住期间突患急病在域外医疗机构住院的参合农村居民，出院后30日内持本人《合作医疗证》，户口簿，有效诊断证明，医疗费用总清单、收费票据、病历复印件，转诊审批表，于每周周四、周五到县合管中心办理审核，开取支票后，当日到指定银行领取补偿金。凡是患者本人不能亲自到现场办理审核报销手续的患者，必须让代理者携带患者以上资料和本人身份证，到合管中心办理审核报销手续。

（四）报销标准

1、一般住院补偿。2016年度住院可补偿费用补偿标准

上表说明：

（1）同一参合农村居民同年度再次住院治疗的，应再次扣除起付线费用。对恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

（3）封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

（4）《国家基本药物目录》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点。

（5）提高中医药（包括：中药饮片、中医诊疗项目）的补偿比例，在相应级别定点医疗机构住院补偿比例基础上上浮20个百分点，基本药物和中药补偿不重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。

（6）根据县妇幼保健院服务能力，县妇幼保健院按乡级医疗机构补偿比和起付线进行补偿，执行乡级新农合报销药物目录、诊疗项目目录。根据河北省卫生计生委《关于充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用的通知》(冀卫农基〔2012〕10号)文件精神，县中医院起付线定为200元。

（7）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（8）参合农村居民到协议规定的相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。

（9）参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

（10）跨年度住院费用报销。两个年度连续参合患者按出院时间所在年度报免住院费用。未连续参合者只能报免参合年度的住院费用。

（11）对未按规定时间办理转诊审批备案手续及无县级转诊证明的，按同级别补偿比降低10%予以报免。

2、重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌，乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫计委下发的实施方案执行。

3、住院分娩及白内障复明手术定额补助。符合国家计划生育政策的正常产住院分娩及选择性剖宫产在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。病理性剖宫产按每例1200元的标准进行补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给与补助。

4、在政策补偿范围内的意外伤害患者，新农合按单病种管理办法给予补偿，新农合补偿标准行可报范围内费用减去所在定点医疗机构级别的起付线，剩余之后的费用县内医疗机构按30%的比例给予补偿，县外医疗机构按20%的比例给予补偿。

（五）不予补偿的费用

1、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2016年版）》外的药品费用。

2、依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》中不予补偿的项目费用。

3、其他

（1）未经批准到非定点医疗机构治疗的；

（2）到县域外医疗机构住院治疗未经合管中心登记备案的；

（3）冒名住院的；

（4）明显不属于住院条件而收住院的；

（5）因住院病人不遵医嘱拒不出院所支付的一切费用；

（6）住疗养院、计划生育手术所发生的费用；

（7）因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用（如：治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、各种疣、痣（恶变除外）、色斑牙治疗等费用）；

（8）特殊检查费及医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用。

严格执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2016年版）》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目目录规定》（冀卫农基〔2011〕6号），目录内药品费用占药品总费用的比例：省级三级医院达到80%，市级三级医院达到85%以上，省市级二级医院达到90%以上，县级医疗机构达到95%以上，乡村两级定点医疗机构达到100%。省、市级医疗机构可补偿诊疗费用占总诊疗费用比例达到80%以上，县级达到85%以上。

使用目录外药品、目录外诊疗项目实行事先告知患者或其家属同意签字制度。

三、保障措施

1、加强基金监管，建立新农合基金安全保障机制

一要认真落实新农合基金财务和会计制度，严格遵守制度规定，强化各种监管措施，确保基金安全和专款专用。二要发挥群众监督和审计监督的作用，及时纠正基金管理运行中的不规范行为。三要严格执行新农合公示制度，定期公示新农合基金收支和参合农村居民医疗费用补偿等情况，进一步增加新农合工作的透明度，防范基金被贪污、截留、挪用、骗取等违法违纪现象发生，确保基金管理规范有效，使用安全合理。

2、加强服务监管，建立定点医疗机构定期督导机制

一要完善定点医疗机构管理办法，规范定点医疗机构诊疗行为，提高服务质量。二要严格执行《河北省医疗服务项目规范及服务价格》及相关规定，规范医疗服务收费行为。三要严格执行新农合报销药物目录和诊疗范围目录及使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意制度。四要全面加强对定点医疗机构的日常监管，并建立定期督导机制。五要认真核实参合农村居民身份、监督医务人员服务行为，对参合农村居民的报销费用情况进行抽查，及时分析定点医疗机构费用控制情况，督导定点医疗机构对存在的问题限期整改。整改落实不到位的，暂停其定点医疗机构资格，并对相关责任人进行严肃处理。

3、加强运行分析，建立基金透支风险预警机制

每月对新农合基金收支情况、定点医疗机构费用控制情况、参合农村居民受益情况、新农合各项政策规定落实及日常监管工作开展等情况，进行认真分析和评价，及时纠正不规范医疗服务和乱收费行为。

4、加强内部管理，建立定点医疗机构自我约束机制

一要建立健全定点医疗机构内部新农合管理组织和相关制度，配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，加强管理、规范服务、降低费用。二要加强对医务人员新农合政策的全员培训，使医务人员充分了解新农合相关政策及监管的具体措施，熟悉新农合报销基本药物目录和诊疗项目目录。三要制定医院新农合费用控制的具体措施，督促医务人员严格执行新农合报销药物目录、诊疗规定及临床路径，严格控制医疗费用的不合理增长。四要积极支持和配合各级新农合管理经办机构核查参合农村居民住院医药费用，提供各种原始医疗文书及相关资料。

5、强化责任追究，严肃查处违规违纪行为

一要把加强新农合监管、完善新农合制度纳入目标责任制管理，精心组织，周密部署。二要建立完善新农合工作目标管理责任体系，定期组织开展监督检查，及时发现和纠正存在的问题。三要畅通投诉举报渠道，对群众举报投诉，要及时进行核查。对违反新农合有关政策规定的相关单位和责任人进行严肃处理。对新农合监管工作失职发生重大违规、违纪、违法行为问题的，对监管不严、查处不力、隐瞒不报、包庇袒护的，要严肃追究有关领导和责任人的责任。

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