集团有限公司“6·26”坍塌事故调查方案【完整版】
下面是小编为大家整理的集团有限公司“6·26”坍塌事故调查方案【完整版】,供大家参考。
一、事故单位及工程概况
（一）事故单位基本情况
单位名称：xx集团有限公司（以下简称“xx公司”），地址：台州市椒江区xx街道xx号，成立时间：1982年12月07日。公司注册资金：壹亿叁仟捌佰万元整。营业期限：1982年12月07日至2032年12月10日。法定代表人：xx。经营范围：建筑工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包贰级、建筑装饰工程专业承包贰级、起重设备安装工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包叁级；
钢材、水泥批发零售；
家具制造；
物业管理；
清洁服务；
钢管、扣件租赁；
商品混泥土搅拌；
建筑机械设备租赁；
园林绿化工程施工；
机械设备维修、保修；
木模租赁。
（二）工程概况
20xx年10月11日，xx公司通过招投标获得承担xx公司四期#3大灰库清灰工程施工。20xx年10月24日，双方签订安全文明管理协议、技术协议。20xx年10月28日，双方签订施工合同，合同约定王xx为xx公司方工程现场负责人，毛xx为xx公司方工程现场负责人，工程计划开工日期为20xx年11月1日，计划竣工日期为20xx年12月30日。后因环保检查、疫情影响工期延误，20xx年5月28日xx公司方向xx公司方递交工程项目延期申请报告，20xx年5月29日，xx公司方完成对xx公司方尹xx、毛xx、邹xx三人的现场安全交底，20xx年6月1日，xx公司方工程现场负责人毛xx完成对魏xx等十名作业人员的安全技术交底，并向xx公司方提交工程开工申请、施工方案。20xx年6月2日工程正式开工。20xx年6月10日，因涉及一级有限空间作业，王xx开具设备管理部联系单，浙江xx技术工程有限公司温州分公司接单后指派杨x赴现场协助监护。至20xx年6月11日，已完成外部脚手架搭建、库壁开孔作业。xx公司方发现库内积灰坡度过大，存在坍塌风险，要求xx公司方制定施工补充方案。20xx年6月15日，xx公司方提交施工补充方案，20xx年6月16日，xx公司方获一级有限空间作业许可单。20xx年6月19日、22日xx公司方对xx公司方工程现场进行检查，开具安全环保监督整改通知单，xx公司方于6月24日完成整改。
二、事故发生经过及救援情况
20xx年6月26日上午7时30分许，清灰作业班组开始当天灰库清灰工作，现场作业人员有工作现场负责人朱x，两名清灰人员陈xx、魏xx，一名监护人员姚xx，一名协助监护杨x，一名吸灰设备操作工陆xx，一名杂工寇xx。朱x对库内氧含量进行测量，结果为氧含量21.6%，符合标准，可以开展有限空间作业。姚xx在《进出有限空间人员、工器具、材料登记表》上登记信息，陈xx于7时40分进入灰库开始清灰作业，于8时20分出库。魏xx于8时20分入库开始清灰作业，于8时40分出库。
因灰罐车未到位，现场人员均在库外休息。上午10时40分左右，灰罐车到达指定位置，朱x发现登记表已填满便到地面上去取空白的登记表，并交代魏xx不要进库作业。朱x下去后，魏xx穿戴好防护用品立即进入灰库，姚xx发现后要求魏xx登记后才能进入灰库，并来到入口往里面观察，此时魏xx已离开入口约两米的位置。杨x见状说道：你还没登记，先不要进去。魏xx不顾二人的劝阻，继续在灰库里行走，行至距离灰库入口约8米的位置时，脚下的积灰堆发生坍塌，魏xx顺着积灰堆滑落并被瞬间掩埋。姚xx见手中拉的安全绳无法将魏xx拉回，立即呼救。姚xx和陈xx相继进入灰库展开救援，随后xx公司消防队、110、120相继赶到现场开展救援工作。至15时30分，救援人员找到魏xx并将其移出灰库，经医务人员现场确认已无生命体征。
三、事故原因分析
经现场勘查、调查询问和技术分析，根据施工方案要求，清灰作业入库作业前需要确认库内氧含量符合作业标准，由监护人姚xx确认清灰作业人员防护装备穿戴规范，并在登记表上登记相关信息后，清灰作业人员方可进入库内作业。入口为直径600mm的孔，离地面高度约10m，作业人员进入入口后需系好安全带并正确挂好，同时系上防坠器进行双重保护，安全带上系安全绳固定在入口处，由监护人作为急救使用。进入后先用脚进行踩踏试验，确认脚陷深度小于0.3m时才可开展正常作业。魏xx在未经监护人姚xx确认防护装备规范有效的情况下违规擅自进入库内，未按照施工作业要求对积灰进行深度确认，遇积灰堆突然坍塌，随着灰堆滑塌并被掩埋，后因窒息死亡。
（一）直接原因
魏xx违规擅自进入灰库作业，因积灰意外坍塌被掩埋窒息致死，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.魏xx安全意识淡薄，不听从现场负责人及两名监护人的指令，在未做好防护措施的情况下冒险进入库内，是本起事故发生的原因之一。
2.xx公司现场安全管理不到位，未教育和督促监护人及作业人员严格执行安全操作规程，作业人员未充分认识清灰作业过程中存在的安全风险，导致违章现象的发生，是本起事故发生的原因之一。
3.姚xx履行监护职责不到位，未对魏xx违规进入灰库的违章行为及时、有效制止，是本起事故发生的原因之一。
四、事故性质
这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理意见
（一）魏xx安全意识淡薄，不听从现场负责人及两名监护人的指令，在未做好防护措施的情况下冒险进入库内，因积灰意外坍塌被掩埋窒息致死，对本起事故的发生负有主要责任。鉴于魏xx已于本次事故中死亡，不再追究其相应责任。
（二）xx公司现场安全管理不到位，未教育和督促监护人及作业人员严格执行安全操作规程，作业人员未充分认识清灰作业过程中存在的安全风险，导致违章现象的发生，对本起事故的发生负有一定的责任。建议市应急管理局根据安全生产有关法律法规给予行政处罚。
（三）姚xx履行监护职责不到位，未对魏xx违规进入灰库的违章行为及时、有效制止，对本起事故的发生负有一定的责任，建议xx公司根据公司有关规定给予处理。
六、事故防范及整改措施
（一）xx公司应吸取本次事故教训，举一反三，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，强化施工现场安全管理，落实各项安全措施，要进一步加强作业现场的风险辨识，及时发现和制止冒险作业、违规作业，确保生产安全。
（二）姚xx应吸取本次事故教训，切实履行监护职责，制止作业人员的不安全行为，督促作业人员正确佩戴使用防护用品，确保人员作业安全。
（三）xx公司应吸取本次事故教训，举一反三，对公司内部发包的各个工程项目开展安全大检查，及时发现施工过程中存在的生产安全事故隐患，督促施工单位整改到位，避免类似事故发生。