【卫生方案】保定市徐水区新型农村合作医疗实施方案（完整）
保定市徐水区2016年新型农村合作医疗实施方案按照国家对新型农村合作医疗补助政策的调整意见，为确保新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》通知精神，下面是小编为大家整理的【卫生方案】保定市徐水区新型农村合作医疗实施方案（完整）,供大家参考。
保定市徐水区2016年新型农村合作医疗实施方案
按照国家对新型农村合作医疗补助政策的调整意见，为确保新型农村合作医疗制度的顺利实施，根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》通知精神，结合我区新型农村合作医疗运行情况，制定本实施方案。
一、指导思想和基本原则
(一)指导思想
认真执行中央、省、市关于新型农村合作医疗工作的各项方针政策，加强领导，健全制度，探索建立与农村经济发展相协调的新型农村合作医疗制度，改革支付方式，实行以大病统筹为主，兼顾小病门诊统筹的合作医疗制度，满足全区农民基本医疗保健需求，提高全区农民的健康素质和水平。
(二)基本原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：
1、自愿参加，多方筹资的原则
农村居民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，及时足额缴纳合作医疗费用；有条件的乡镇、村集体可给予资金扶持，中央和地方财政按规定给予补助。
2、以收定支，收支平衡的原则
既保证新型农村合作医疗制度持续有效运行，又使农村居民能够享受到最基本的医疗需求。
3、大病统筹，保障适度的原则
新型农村合作医疗主要保大病，提高农村居民抵御疾病风险的能力，同时，要适当保小病，保证大多数参加合作医疗的农民享受到基本的医疗服务。
4、尽力而为，量力而行的原则
要立足农村实际，广泛宣传发动，不搞行政命令、“一刀切”或变相摊派，通过教育、引导农民自愿参加，真正把实事办好、好事办实。
二、目的与目标
(一)目的
通过实行新型农村合作医疗制度，增强农村居民的互助共济意识，使参合农村居民得到方便、快捷、优质、低廉的医疗服务，减轻农村居民因病所造成的经济负担，解决农民看病难、看病贵、看不起病的问题。加强基层卫生院建设和人才培养，合理调整病人流向，力争做到“小病不出村、常见病不出乡，大病不出县”。强化医院管理，提高医疗服务，调节医疗供需矛盾，提高卫生资源利用率，遏制医药费用的不合理增长。
(二)目标
2016年各乡镇参加新型农村合作医疗农业人口达到95%以上，政策范围内住院补偿比达75%左右。
三、组织与管理
按照政府组织、部门协调和精简高效的原则及时调整领导管理体制。
(一)组织领导机构
1、新型农村合作医疗工作领导小组
由区长任组长，主管副区长任副组长，政府办、宣传部、卫计局、财政局、监察局、民政局、发改局、审计局、市场监督管理局、人社局、农业局、编办、文广新局等部门为成员单位，负责组织、发动、协调、调度、检查、监督新型农村合作医疗工作。
2、新型农村合作医疗管理委员会
由主管区长任主任，政府办、卫计局、财政局、农业局、文广新局、民政局、市场监督管理局、发改局等部门负责人和各乡镇乡镇长以及农民代表为成员的徐水区新型农村合作医疗管理委员会，负责宣传发动、制度制定、检查督导、信息收集与整理反馈等工作，并定期向区人大汇报工作。
各乡镇也要及时调整相应组织，领导管理辖区内的新型农村合作医疗工作。
（二）监督机构
新型农村合作医疗监督委员会：由主管副区长任主任，监察局、审计局、市场监督管理局、物价局、质监局、财政局、民政局、卫计局等部门负责人和村民代表为成员的徐水区新型农村合作医疗监督委员会，负责监督政策制度落实、基金筹集管理、医疗费用补偿等工作。基金收支情况纳入区审计工作计划，发现问题及时纠正和查处。
(三)业务经办机构
保定市徐水区新型农村合作医疗管理中心(以下简称区合管中心)，具体负责全区合作医疗的管理实施工作，建立乡镇新型农村合作医疗办事处,设专（兼）职管理人员2～3名。专（兼）职管理人员从乡镇卫生院职工中择优选用，负责辖区内合作医疗费用审核、报免、统计、汇总、公示、督查，协助乡镇完成参合农村居民资金收缴等工作。各乡级以上定点医疗机构分别设立“即报处”，负责就诊农村居民医疗费用的审核、报免、统计、汇总、公示、信息收集反馈等工作。合管中心、办事处的工作经费由区财政按年度拨付，不得从合作医疗基金中提取。
(四)医疗卫生服务机构
严格定点医疗机构准入制度，按照方便农村居民就诊、技术功能配制合理的原则，确定县、乡、村三级定点医疗机构，实行动态管理。定点医疗机构要严格按照《徐水区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》规定的义务、责任执行。
四、参加对象及其权利、义务
(一)参加对象
凡不享受公费劳保医疗待遇和职工、城镇居民医疗保险的本区常住农村居民均可自愿参加新型农村合作医疗。
(二)权利
在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围、比例享受医疗费用补偿报免，对医疗单位的服务质量和价格进行监督、质询和举报。
(三)义务
按规定时限和标准及时足额缴纳新型农村合作医疗个人统筹部分，严格遵守各项管理办法和制度，参加期限一年，不能中途参加和退出。
五、举办形式
(一)新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持、政府资助，以县为单位统筹，政府管理、社会监管的运行机制。
(二) 实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”的模式，不再提取家庭账户基金，原家庭账户结余可用于解决门诊统筹后自费部分。住院实行按定点医疗机构级别确立起付线，按比例报销，封顶补偿的管理办法。
六、基金筹集
(一)筹资渠道
农村居民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合，中央、省、市、区财政补助每人每年420元，参合农村居民个人缴费150元。
(二)筹资方式
1、个人缴费部分。由乡镇政府、村委会负责以家庭为单位一次性收缴，乡财政所缴存到区新型农村合作医疗基金专用账户，并出具省财政部门统一印制的票据。
特困户、五保户及优抚参加合作医疗，按照省民政厅、卫生厅、财政厅《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》(冀民﹝2004﹞11号)和省财政厅、民政厅《河北省农村医疗救助基金管理办法(试行)》(冀财社﹝2004﹞21号)等文件要求，其参合费用由民政部门负责按政策全额补助,重度残疾人（1-2级伤残）人员的个人参合费用纳入民政补助。对60周岁—69周岁、70周岁—79周岁，80周岁以上老年人，其参合费用个人缴纳部分，区财政分别按45元、75元、150元的标准予以补助，不足部分由个人缴纳。
2、各级政府补助部分。由财政部门按规定时限足额一次性拨付到新型农村合作医疗基金专用账户。
(三)筹资时间
2015年12月份为集中缴纳2016年合作医疗资金的时间，截止到2015年12月31日。
七、基金分配与补偿
(一)基金分配
1、为体现大病统筹、互助共济精神，合作医疗基金设门诊统筹、住院统筹基金、大病保险基金，其中门诊统筹基金以每人50元的比例提取,不再提取家庭账户。风险基金在原有已提取基金的基础上按照当年筹集总基金的10%予以补足。一般诊疗费的提取标准为参合农村居民每人25元，大病保险基金以每人40元的比例提取。
2、本着家庭账户只出不进的原则，逐步取消家庭账户。参合农村居民的家庭账户资金，可用于门诊统筹补偿外的自费部分。
3、各级财政补助的新型农村合作医疗基金，实行财政专户管理，统筹使用。
(二)补偿方案
1、门诊统筹补偿
门诊统筹补偿实行总额预算管理，在村级定点医疗机构和本乡镇定点医疗机构发生的门诊费用不设起付线，按照50%的比例报销，实行每人日/次12元、15元封顶和每人年100元封顶进行补偿。具体补偿办法按照《保定市徐水区新型农村合作医疗2016年门诊统筹实施办法》执行。
2、特殊病种大额门诊补偿
对高血压三级、糖尿病合并并发症等特殊病种在定点医疗机构发生的门诊费用，设起付线100元，按50%比例，封顶线2500元给予补偿。精神病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放化疗患者发生的门诊费用，设起付线100元，按50%比例报免，不单设封顶线，补偿费用计入个人年度总的封顶线；肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、帕金森病设起付线100元，补偿比例50%，封顶线10000元；终末期肾病患者血液透析（一般每周不超过3次）、腹膜透析（一般每日透析液不超过4袋）设起付线100元，补偿比例70%，不单设封顶线，在县级医疗机构透析患者按照住院补偿比例补偿。具体补偿办法参照《保定市徐水区2016年新型农村合作医疗特殊病种大额门诊费用补偿实施方案》执行。
3、住院补偿
乡级定点医疗机构住院报销起付线为150元，补偿比例为90％；县级定点医疗机构住院报销起付线为400元(中医院起付线为300元)，补偿比例为80%；市级医疗机构住院报销起付线为1500元,补偿比例为65%；执行省级收费标准的市级医疗机构住院报销起付线为2000元，补偿比例为60%；省级医疗机构住院报销起付线为2500元,补偿比例为55%；省外三级及以上医疗机构住院报销起付线为4000元,补偿比例为45%。
4、单病种管理：
正常分娩（选择性剖宫产）定额补偿500元。
病理性剖宫产定额补偿1200元，计划外生育（包括自然和病理分娩）不予补偿。
先天性、老年性白内障单眼最高限额补偿1800元，双眼3000元，补偿额达不到最高限额的按实际补偿额补偿。
单纯性阑尾炎（手术治疗）最高限额补偿1500元，补偿额不足1500元按实际补偿额补偿。
子宫平滑肌肌瘤手术（子宫全切），最高限额补偿3000元，补偿额不足3000元按实际补偿额补偿。
儿童腹股沟疝（18周岁以下，直疝、斜疝修补）最高限额补偿1000元，补偿额不足1000元按实际补偿额补偿。
鞘膜积液（手术治疗）最高限额补偿1000元，补偿额不足1000元按实际补偿额补偿。
泌尿系统结石体外碎石（3次以下、含双侧结石）最高限额补偿800元，补偿额不足800元按实际补偿额补偿。
肛周疾病（肿瘤除外）最高限额补偿800元，补偿额不足800元按实际补偿额补偿。
5、恶性肿瘤住院放疗病人不分医疗机构级别，设补偿起付线为1000元，按50%的比例给予补偿，不单设封顶线，补偿费用计入个人年度总的封顶线。
6、对符合国家计划生育政策的新生儿，在参合缴费期限后出生，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。父母其中一方不属于参合对象的必须参加城镇职工或城镇居民医疗保险，新生儿方可享受住院医疗费用补偿。
7、同一参合农村居民同年度在定点医疗机构再次住院的再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需多次住院连续治疗的疾病除外）。参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入（24小时内）下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构（24小时内）继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
8、参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按区内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。
9、参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
10、诊疗项目及药物补偿。诊疗项目补偿执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》；药物补偿执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》,《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。
11、医疗救助。对医疗费用较高且家庭确实困难的参合农村居民，由民政部门按有关政策规定实施医疗救助。
12、参合农村居民每人每年住院补偿、特殊病种门诊补偿、住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿和二次补偿实行累计补偿封顶15万元（重大疾病医疗救治补偿另行计算）。
13、重大疾病医疗救治病种的补偿办法按省卫生计生委下发的实施方案执行。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，按新农合实施方案中一般住院的规定执行。
14、大病保险补偿按市政府下发的实施方案执行。
(三)补偿范围
参合患者可在区内乡、县两级医疗机构和区外二级甲等以上（含二级甲等）公立医疗机构及与合管中心签订服务协议的民营定点医疗机构自主选择。
参合农村居民因患自然疾病，在定点医疗机构和转诊医疗机构住院发生的诊疗费用及参合农村居民在生产、生活中意外跌落损伤、机械工具等无责任人的意外伤害、意外烧烫伤(非刑事、治安案件)、生产劳动中农药中毒、误服治疗药物中毒及非工伤的一氧化碳中毒按照以上补偿方案予以补偿。
(四)不予补偿范围
不予补偿的项目以《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》中的不予补偿的范围为准；因公负伤、他伤、帮工负伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残、犯罪行为等意外伤害所致疾病导致的医疗费用及其并发症、后遗症和后续治疗的各项费用不予补偿；输血费用不予补偿。
（五）新农合限价补偿项目
以《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的通知中新农合限价补偿项目内容为准，未超过和低于项目限价的诊疗费用，按实际发生的费用补偿；超过限价的费用由就医参合农村居民自理。
白血病、再生障碍性贫血、血友病患者输血费用按50%计入可报费用并按相应比例补偿。
八、就医及转诊规定
(一)门诊就医
参加合作医疗的农村居民凭《合作医疗证》在规定范围选择本村定点医疗机构或本乡镇卫生院门诊就诊，县级定点医疗机构不承担门诊补偿业务。
（二）特殊病种大额门诊就医
特殊病种的门诊治疗，就诊前需按有关规定到徐水区新型农村合作医疗特殊病种鉴定门诊申请办理特殊病种大额门诊就诊卡，否则不予按特殊病种大额门诊补偿标准补偿。区内实行就诊即报，区外发生的费用到合管中心按季度补偿。
（三）区内住院
参合农村居民因病需住院治疗的，可持《合作医疗证》、户口本，在区内县、乡两级定点医疗机构中自主选择。
（四）转诊规定
新农合实行逐级转诊制度，在乡级定点医疗机构住院治疗的参合农村居民转诊时须先转至县级定点医疗机构，确需转域外医疗机构治疗的，须经县级定点医疗机构和区合管中心批准后方可转诊（急、危、重症患者可先就诊抢救，然后于就诊5日内补办转诊手续; 在外务工、居住的参合农村居民患病可先住院治疗，在5个工作日内到区合管中心补办转诊手续； 短期治疗不足5日的病人必须在出院前办理转诊登记手续）。参合农村居民直接到域外医疗机构住院后到合管中心补办登记备案手续的为非正常转诊，补偿时按该医疗机构补偿比降低10个百分点予以补偿；参合农村居民未办理转诊登记手续直接到域外医疗机构住院的或在出院当天办理转诊手续的（不含住院时间5日内的）为无转诊，补偿时按该医疗机构补偿比降低20个百分点予以补偿。
九、费用报销
（一）门诊费用
参合农村居民门诊就医时，由定点医疗机构按补偿规定直接报销。
（二）住院费用
参合农村居民自定点医院出院时，持本人合作医疗证、户口本、诊断证明、出院证明、住院医疗费用清单（微机打印）、收费票据（微机打印）到医院合作医疗即报处领取补偿金。无责任人的意外伤害补偿时出具户口所在地的证明材料(居住地非户口所在地的同时出具)，出院一个月后给予补偿。
（三）特殊病种大额门诊费用
参合农村居民区内就医后，持合作医疗证、户口本、诊断证明、收费票据、徐水区新型农村合作医疗特殊病种门诊就诊卡到医院即报处领取补偿金。参合农村居民到区外符合规定的医疗机构就医后持合作医疗证、户口本、诊断证明、收费票据、处方、徐水区新型农村合作医疗特殊病种门诊就诊卡每季度到合管中心补偿一次。
（四）参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付
报免情况经乡镇办事处、区合管中心逐级审核、区财政部门复核、银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构账户。定点医疗机构有关人员要按规定认真填写《合作医疗证》，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。
（五）赴域外治疗的费用
参合农村居民出院后，须在7日内持本人合作医疗证、身份证和户口本、转诊证明、就诊医院诊断证明、出院证明、医疗费用清单（微机打印）、收费票据（微机打印原件）及病历复印件到合管中心审核，患者持有效凭证到指定银行领取补偿金。无收费票据原件的不予补偿。
参合农村居民出院后在实行出院即报的市级定点医疗机构即报处领取补偿金。住院补偿的费用由医疗机构临时垫付，补偿情况经区合管中心审核、区财政部门复核、银行核实后将应补偿的费用直接拨付到定点医疗机构账户。
（六）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
十、管理与监督
（一）基金管理
按照公开、公平、公正的原则，管好、用好合作医疗基金，任何单位和个人不得挤占和挪用。新型农村合作医疗资金必须全部进入代理银行合作医疗基金专户储存管理。区合管中心负责审核汇总定点医疗机构应报免的费用，经财政部门复核后，开具支付凭证，由代理银行将资金直接转入定点医疗机构银行账户，做到管钱的不管账，管账的不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
进一步推行支付方式改革，转变控费机制，将新农合基金安全与参合农村居民利益、定点医疗机构的利益进行有机结合，实行正常（病理性剖宫产）分娩定额补偿+门诊统筹总额预算+大病统筹总额预算+特殊病种大额门诊补偿的混合支付方式。
(二)财务管理
经办机构必须严格执行财务制度,要依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，日清月结，每月报表，编制预决算表，并报区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会审核、备案。
(三)监督机制
建立健全监管机制，实行民主监督，确保合作医疗基金取之于民、用之于民。
充分发挥人大、政协的监督职能，新型农村合作医疗领导小组、管理委员会、监督委员会要定期向同级人大、政协汇报工作进展情况，主动接受监督。
2、建立公示制度
通过新闻媒体、公示栏、公开栏等形式，定期向社会公布基金收缴、使用及费用报销情况，区合管中心每季度公布一次、乡镇办事处、定点医疗机构和村委会每月公布一次，保证农民知情、参与和监督的权利。
3、建立审计制度
区审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年进行一次专项审计，并公示审计结果。
4、建立督查制度
区合管中心要安排专门人员，深入各定点医疗机构和参合农户，就工作运行情况进行明查暗访。
十一、保障措施
（一）提高认识
建立新型农村合作医疗制度，是落实科学发展观、统筹城乡区域经济、促进社会协调发展的重大举措，是一项惠民工程、民心工程。各有关部门要切实加强对此项工作的领导，建立组织，明确责任，完善制度，及时协调解决工作中出现的新情况、新问题，确保工作顺利推进。
(二)协调联动
宣传部门要利用各种形式加大宣传力度，使新型农村合作医疗制度家喻户晓，人人皆知。各乡镇要发动乡、村两级干部，深入农户，引导动员群众积极参加新型农村合作医疗，要设立咨询电话，解答群众提出的有关问题，做好辖区内农民参合资金的收缴工作。卫生计生部门要发挥主力军和参谋助手作用，健全机制，完善制度，规范管理，积极探索更加适宜的模式。民政、财政、监察等部门要发挥职能作用，确保全区新型农村合作医疗工作的顺利开展。
(三)务求实效
区、乡镇新型农村合作医疗管理部门及经办机构要定期召开有患者、家属和群众代表参加的座谈会，经常深入基层，走访群众，听取各方面对新型农村合作医疗工作的意见和建议，发现问题，及时采取有效措施，认真加以解决。要向社会公布举报电话，及时查处冒名顶替、弄虚作假报销医疗费用的违规行为。
(四)注重服务
要加强卫生服务机构的自身建设，以县级医院为龙头，乡镇卫生院为依托，村卫生室为基础，建立城乡一体化医疗卫生服务体系。建立技术人员结对帮扶制度，提高基层卫生医疗技术水平。加大基层卫生院资金投入力度，按标准配齐各种医疗设备，改善群众就医环境，增强突发公共卫生事件应急能力，建成无病能防、有病能治、功能完善的医疗救治体系。认真落实药品集中招标采购制度，降低农村居民医疗费用。定期考核医生《基本用药目录》的执行情况，严肃处理乱检查、乱用药、乱收费的不良行为。
(五)严格奖惩
新型农村合作医疗工作落实情况纳入对乡镇及有关部门年终考核的任务目标，对成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励；对管理不到位、存在问题较多的单位给予通报批评和相应的处罚。
本《方案》自2016年1月1日起施行。