【医院方案】湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案（完整）
湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺下面是小编为大家整理的【医院方案】湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案（完整）,供大家参考。
湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案
为进一步整顿和规范医疗保险基金运行秩序，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，根据《浙江省人力资源和社会保障厅等7部门关于印发浙江省集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动方案的通知》（浙人社发〔2014〕80号）文件精神，结合湖州实际，制定本实施方案。
一、行动目标
以落实科学发展观为指导，以建设“阳光医保”为核心，通过“亮剑”专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑欺诈的目的。同时，进一步规范定点单位的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保监管体系，打造全方位的阳光监管平台，加强源头防范，实现“规范诊疗、控费控药”，保障医保基金安全运行。
二、行动内容
（一）复查部分重点票据。将2013年度经办的单次大金额（5万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销6次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查。发现可疑票据的，与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为向前追溯。
（二）抽查定点医疗机构。对湖州市定点医疗机构，特别是乡镇卫生服务中心、社区卫生服务站、医务室、民营医疗机构等基层医疗机构进行抽查，检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名就诊，串换药品，挂床住院或利用社会保障卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为，可采取委托第三方机构进行核查。要求实地核查面不低于本统筹区定点零售药店数量的三分之一。
（四）督查饮片使用情况。严格按照浙劳社险〔2000〕48号、浙卫发 〔2011〕277号以及浙卫发〔2012〕226号文件规定加强定点单位中药饮片的监管，对定点单位及医保医师开具的处方均值进行排名定期通报，并落实高位淘汰机制及处罚措施。
（五）排查部分参保人员。对2013年门诊医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的公务员、离休干部、普通参保（合）人员各取50名进行重点排查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（六）核查其他欺诈行为。对参保人员重复享受待遇、定点单位过度医疗、参保单位重复申报待遇等其他违规欺诈情况进行核查。
专项行动期间，在各地人社部门12333或专门机构开设举报电话、邮箱，公安、卫生、市场监管等相关部门同时公布举报电话，及时收集整理有关违规违法案件线索。
三、行动步骤
本次全市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项整治行动从2014年6月初起至2014年12月底结束，为期7个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、经验总结四个阶段。
第一阶段：动员部署（6月中上旬）。6月初，市人力社保局会同市公安局、市财政局、市卫生局、市市场监管局、市发改委（物价局）联合下发《湖州市集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动实施方案》，召开全市医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动动员会，对专项行动进行动员部署。
第二阶段：梳理排查（6月下旬至7月底）。市、县（区）医保经办机构针对本统筹地区职工医保、居民医保和新农合开展内部排查，根据日常监管、数据分析和投诉举报等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。并于7月底前将内部排查情况上报市专项行动办公室。在此阶段，市本级和各县要通过短信提示、发放宣传手册、公共媒体等集中开展医疗保险反欺诈宣传月活动。
第三阶段：整治处理（8月至9月）。市、县(区)两级抽调骨干人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间医保违法违规问题发现一批处理一批，日常监管手段能解决的，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌犯罪的，按规定移送公安机关处理。人力社保部门做好组织协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。专项行动领导小组加强对各地专项行动的督查，组织对跨地区重大案件的协调，对重点案件进行挂牌督办。需市外协查的可疑票据，由市社保局汇总后报省医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法犯罪分子形成震慑。
第四阶段：经验总结（10月至11月）。建立专项行动开展情况报送机制，及时总结专项行动中好的做法、经验，适时通报专项行动成果，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，出台医疗保险违规处理办法，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、行动要求
（一）加强组织领导。各地要充分利用开展专项行动契机，加强领导，精心制定方案，认真组织实施。要明确部门职责分工，落实工作责任。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按照职责权限和规定程序处理。
建立市开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动领导小组，组长由市人力社保局、市公安局分管负责人担任，成员由市公安局、市财政局、市卫生局、市市场监管局、市发改委（物价局）等部门职能处室负责人及吴兴区、南浔区人力社保局分管负责人等组成，负责全市医疗保险反欺诈“亮剑”行动的组织领导、统筹协调和工作指导，同时负责组织实施市本级职工医保、居民医保及新农合反欺诈“亮剑”专项行动。领导小组下设办公室，办公室设在市社保局，由市社保局分管局长任办公室主任，领导小组成员单位对应的区级部门职能科室负责人任办公室成员，具体负责全市专项行动的各项日常工作及市本级职工医保、居民医保及新农合反欺诈“亮剑”专项行动。各县应建立相应领导小组，负责本辖区内开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动的组织领导。各县（区）、各部门应确定联络人，及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人力社保部门负责“亮剑”专项行动方案组织实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点单位的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责牵头跨省票据核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行立案侦查和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制；配合对倒卖药品（器械）行为的打击。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。卫生部门负责督促辖区内医疗机构积极参与专项行动，配合人力社保部门对大额票据进行核查，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责对非公立医疗机构及零售药店的经营范围等进行监督检查，对虚假欺诈经营行为进行处罚；负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处罚。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛关注。对群众举报反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同关注医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，印制《违法违规案例汇编》，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保“亮剑”专项行动取得实效。