【卫生方案】2015年大名县新型农村合作医疗实施方案【完整版】
2015年新型农村合作医疗实施方案根据省卫生计生委、省财政厅《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫基层函〔2015〕2号）及市卫生局、市财政局《关于转发冀卫基层函〔2015〕2下面是小编为大家整理的【卫生方案】2015年大名县新型农村合作医疗实施方案【完整版】,供大家参考。
2015年新型农村合作
医疗实施方案
根据省卫生计生委、省财政厅《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》（冀卫基层函〔2015〕2号）及市卫生局、市财政局《关于转发冀卫基层函〔2015〕2号文的通知》等文件精神，在全面征求意见并做好科学测算的基础上，结合我县实际制定本实施方案。
第一章 总 则
一、基本模式：住院统筹+门诊统筹+大病保险
二、参加要求：大名县籍农民全家自愿参加，不得漏参家庭成员。
三、参加人权利和义务：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的服务质量和价格进行定期或不定期监督质询。按规定时限每年如数交纳参合个人缴费部分的基金，遵守各种管理办法和制度；参加期限一年（2015年1月1日至2015年12月31日）。
第二章 基金筹集
一、筹资标准
参合农村居民个人缴费110元，各级财政补助参合农村居民人均380元，每人每年筹资标准490元。
二、筹资要求
各乡（镇）参合率要达到省、市规定标准（95%以上）。个人缴费部分，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金。乡镇卫生院负责网上录入参合信息工作。五保户和农村特困低保户参加合作医疗，其参合个人缴费基金由县民政局资助解决。五保户和特困户参合率要达到100％。各级政府投入的补助资金由财政部门拨付到新农合基金账户。
第三章 基金分配
一、门诊统筹基金
门诊统筹基金用于参合人一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合人90元提取，原则上村级使用60～80%，乡级使用20～40%，各卫生院根据具体情况实施控制，确保群众利益。特殊病种大额门诊统筹基金按每参合人10元提取。
二、住院统筹基金
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险金和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
三、风险基金
按省、市规定提取风险金。
四、一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，按每参合人25元提取。
五、大病保险基金
大病保险基金2015年按每参合农民30元提取。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。
第四章 补偿方案
一、补偿方案
二、补偿说明
（一）门诊统筹补偿。一般门诊统筹补偿实行总额预算，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。具备条件的乡镇可以实行本辖区内跨村自由报销。
特殊慢性病种类（在省、市规定的21种基础上增加到26种）：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，终末期肾病，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。我县增加特殊慢性病小儿脑瘫、骨细胞增生症、弥漫性肺间质炎、冠心病支架术后、肾病综合症等5种。对终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，起付线按特殊慢性病计算，补偿比例按就诊医院级别相应计算，年度封顶线按补偿方案执行。
（二）住院补偿。住院补偿总体要求：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录,住院补偿比例提高10个百分点。中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高10个百分点。基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。
2.同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤放化疗等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线费用。
3.参合农民因同一种疾病从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
4.对计划内分娩新生儿出生时（当年1月1日至12月31日）错过缴费时限的患儿，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
5.有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的；Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
6.计划内正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿,总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
（三）重大疾病医疗救治。对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等22种疾病医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
（四）商业保险补偿。根据邯郸市政府办公厅〔2014〕166号文件，新农合大病保险基金实行市级统筹，在全市范围内实行统一筹资标准、统一基金管理细则、统一赔付比例、统一业务流程、统一组织实施。
三、补偿管理
（一）补偿范围。医疗机构要严格执行国家基本药物制度，严格执行《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省乡村医生基本用药目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。医疗机构在诊疗中，必须使用目录外药品和不能补偿、限价补偿诊疗项目的，必须如实告知患者或其亲属，并在知情同意书上签署意见并签字，知情同意书放入病历，与病历一同归档保存备查。
（二）意外伤害补偿管理。意外伤害补偿额在5000元（含5000元）以上的手续，要在户口所在地公示一周方可领取补偿款。
1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤，酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2.对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、7岁以下的儿童和70岁以上的老年人无责任人的意外伤害，按外伤补偿政策执行。
3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4.意外伤害实行首诊首问负责制、农合办主任签字制，首诊医生为第一责任人，医院农合经办人员为主要责任人，兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序发放补偿款。
5.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
6.意外伤害住院补偿不实行即时结报。
第五章 转诊管理
一、参合农民因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊审批手续，并由病人或其家属在住院前到县级新农合经办机构转诊审批。
二、因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊审批手续的，应及时电话告知县新农合中心，并在住院5个工作日内凭急、危、重诊断书到县新农合中心补办转诊备案手续。
三、参加人在异地居住的，患者需住院前或住院后5个工作日内电话办理异地医疗备案登记，并在异地开具外出证明信，县新农合中心大厅服务窗口应及时做好登记记录，在外地新农合定点医院就诊发生的医疗费用按域外正常比例补偿。对不在规定时限内（住院当天5个工作日内）办理转诊备案手续且又不能做出合理解释的病人，补偿比例降低10个百分点，外伤已降低报销水平的不再重复降低比例。外出证明信则由外出地的居委会、派出所、务工单位、学校等部门开具，说明病人基本情况及外出原因。